Fiche d'Inscription au
Stage du :
au :
Vacances de :
 
Nom - Prénom :
Date de Naissance :
Sexe :
Nationalité :
Adresse :
Téléphone :
Profession des parents =Père :
Mère :
N° de Sécurité Sociale :
N° de licence :
Niveau de Galop :
 

Galop que le stagiaire, s'il en a le niveau souhaite présenter à l'issue du stage :

Autorisation pour les mineurs : Je soussigné (e) autorise Mr et Mme PERREAU à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale.

Ci-joint acompte de 130 Euros, non récupérable en cas de désistement.

Le solde sera réglé à l'arrivée du stagiaire.



 
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